La experiencia recogida en la administración de la Obra Social, desde el punto de vista de la atención de la salud de nuestros afiliados, nos permite señalar la necesidad de diferenciar las enfermedades prevalentes de los “casos especiales”.
Agrupamos como “casos especiales” aquellas patologías que por su magnitud, complicaciones y/o costos se considere que deben ser objeto de una atención especial de persona a persona que permita acompañar al paciente por el camino que lo lleva el curso de su enfermedad. Este acompañamiento debe involucrar una comunicación consciente y estudiada entre la Obra Social, la Gerenciadora de Salud, el Efector, el Médico Tratante, el Paciente y los Familiares en un marco de relaciones encuadrado dentro de estrictos principios éticos y legales.
Es innegable que la atención médica de los “casos especiales” debe apuntar a la solución humana de las diversas eventualidades que se presentan en el curso de la atención médica en casos complicados, tendiendo a lograr la recuperación de la salud y la calidad de vida del paciente.
Estos objetivos son aplicables a todas las Instituciones de Atención Médica incluyendo las Obras Sociales, los Centros de Rehabilitación, Instituciones de Cuidados de Sosten Intermedio y todas las organizaciones de atención médica integral o parcial, pública o privada.
El tratamiento de estos “casos especiales”, sobre la base de una administración de la salud personalizada, debería tender a resolver problemas asistenciales contradictorios, coordinar acciones, facilitar el uso de servicios y por sobre todas las cosas, interiorizar a los pacientes del proceso que lo afecta, de la necesidad de modificar sus hábitos (si fuera necesario), de respetar las prescripciones e indicaciones médicas, etc.
Este proceso de gerenciamiento integrado de los “casos especiales” adquiere importancia a los efectos de mejorar la calidad de la atención y la eliminación de gastos improcedentes y extraordinarios que generan el 5 % de la población asistida; el que constituye el grupo que presenta el mayor riesgo de enfermar con lesiones críticas o crónicas, o bien, inesperadas.
Lo anterior nos lleva a deducir que de la población usuaria del sistema de salud, solo un porcentaje relativamente bajo requiere ser considerado como “casos especiales” y por lo tanto se debe establecer una vigilancia focalizada. Ello nos conduce a pensar que la gerenciación personalizada de la salud debe estar dirigida a ese núcleo, el que debería ser individualizado para seguir en cada caso orientando su atención en forma individual hacia un mejor destino. Los programas de Prevención y Promoción de la Salud como el Programa de Reducción de Riesgos en la Salud (PRERiS+) desarrollado por OSMISS tienden a avanzar tras este objetivo, con la finalidad de desarrollar sistemas para identificar y realizar una gerenciación personalizada en los pacientes de alto riesgo, asegurando los cuidados adecuados.
Este tipo de gerenciamiento responde a la concepción humanitaria y solidaria de la persona, dado que facilita la atención de aquel que, por circunstancias especiales que hacen a su salud, se ve beneficiado en forma inmediata y precisa con los mejores conocimientos de que dispone la institución.
La identificación de los “casos especiales” se refieren a las situaciones derivadas normalmente, entre otras, de prolongadas estadías de internación, fracasos de los tratamientos, reinternaciones repetidas y posibles situaciones derivadas de catástrofes, las que obligan a un tratamiento particular en instituciones asistenciales y administrativas al paciente y su familia, derivando todo ello en un programa asistencial específico.
Ing. Néstor E. Fernández
Presidente de OSMISS
